Protection sociale complémentaire des fonctionnaires : quelles spécificités du marché ?

Contexte

La protection sociale en France est le fruit d’une longue histoire. La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population. Le régime repose sur le travail salarié et le versement de cotisations assises sur le salaire. En parallèle, la loi laisse subsister plus d’une centaine de régimes spéciaux, non intégrés dans le régime général. Les fonctionnaires en font partie.

La réforme en cours est posée par l’Ordonnance « relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique » publiée le 18 février 2021, en application de l’article 40 de la loi du 6 août 2019 dite de « transformation de la fonction publique ». Elle modifie sensiblement le régime en vigueur. Avec deux points clés : le passage de contrats à adhésion individuelle à des contrats à adhésion collective, et l’ouverture du marché à l’ensemble des familles de l’assurance. Elle ponctue une longue série d’ajustements entamés dès les années 1980.

Historique du régime de PSC de la fonction publique

Protection sociale des fonctionnaires : focus sur la population concernée

En France, la fonction publique compte trois composantes : la fonction publique d’Etat, la fonction publique territoriale et la fonction publique hospitalière. Ensemble, elles emploient 5,61 millions d’agents à fin 2019 (hors contrats aidés), soit un salarié français sur cinq.

La fonction publique d’État compte 2,49 millions d’agents (44 %), la fonction publique territoriale 1,94 million (34 %) et la fonction publique hospitalière 1,18 million (21 %). Quant aux magistrats et militaires, ils sont régis par un statut particulier.

La réforme ouvre ainsi un marché de taille significative, qui présente néanmoins des spécificités à garder en tête.

Fonction publique : des spécificités démographiques à prendre en compte

Évolution des effectifs par versant de la fonction publique

Entre fin 2018 et fin 2019, les effectifs de l’ensemble de la fonction publique ont augmenté de 0,3 pt.

Une structure par classe d’âge qui permet la mutualisation

Sur l’ensemble de la fonction publique, l’âge moyen est d’environ 46 ans. La répartition par classes d’âge permet de mettre en évidence la possibilité d’un effet de mutualisation des risques entre les générations. En effet, les agents appartenant aux classes « âgées » (50 ans et plus) ont tendance à sur-consommer les actes couverts par le régime de protection sociale complémentaire (santé et prévoyance).

Ce constat, associé aux phénomènes d’antisélection et d’aléa moral à outrance de ces profils, pourra être compensé par une consommation moindre de la population des agents « jeunes ». Les moins de 50 ans représentant 65% des trois versants. Dans la fonction publique hospitalière, la population des moins de 50 ans représentent près de 70% de l’effectif.

Des spécificités de comportement qui auront un impact en prévoyance

Le graphique ci-dessous montre que les fonctionnaires sont majoritaires dans tous les versants de la fonction publique. Ils représentent 67,4% des effectifs en 2019. La catégorie des fonctionnaires étant prédominante parmi les agents de la fonction publique, le portefeuille associé au régime de protection sociale complémentaire sera fortement influencé par le comportement des fonctionnaires.

Une tendance d’arrêts maladie plus longs se dessine depuis maintenant plusieurs années, et en particulier depuis 2016, pour les agents des collectivités territoriales. Après une période de relative stabilité de cette typologie d’arrêts, on assiste à une augmentation des absences longues (arrêts supérieurs à 180 jours) de plus en plus importante chaque année. Ce qui laisse supposer un risque important concernant le régime complémentaire en prévoyance, dont le pilotage devra être renforcé.

Fonction publique : caractéristiques du nouveau régime complémentaire

Cadre réglementaire

Le nouveau cadre instaure un socle minimal de garanties « frais de santé » commun. Ce socle s’appliquera à l’ensemble des employeurs publics de l’État. Il constitue un minimum : chaque employeur public pourra l’améliorer en concluant avec les organisations syndicales un accord d’application de l’accord interministériel.

La réforme prévoit également un niveau de prestations a minima pour les bénéficiaires, qu’ils soient actifs, retraités ou ayants droit. De plus, les organismes assureurs ne peuvent plus recueillir d’informations médicales individuelles, ni appliquer de délai de carence, ni prévoir de condition d’âge à l’adhésion (sauf pour certains ayants droit, identifiés dans l’accord interministériel).

• Ancien régime : loi n°2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique et décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011
• Nouveau régime : ordonnance « relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique » publiée le 18 février 2021 en application de l’article 40 de la loi du 6 août 2019 dite de « transformation de la fonction publique »

Type d’adhésion

• Ancien régime : l’adhésion par ces derniers aux contrats référencés par leur employeur était facultative. Effet d’antisélection important qui rend difficile la tarification des contrats
• Nouveau régime : contrats collectifs à adhésion obligatoire pour la couverture des agents. Sauf dispense d’adhésion listées dans l’accord. Baisse considérable de l’effet d’antisélection qui facilitera par conséquent la tarification des contrats

Cotisation d’équilibre

• Ancien régime : participation des employeurs publics calculée en fonction des « transferts effectifs de solidarité » c’est-à-dire l’écart constaté, pour chaque adhérent, entre le montant de la cotisation versée et le montant des prestations payées.
• Nouveau régime : prise en charge d’au moins 50% de la cotisation nécessaire au financement de la couverture frais de santé des agents. Financement de la moitié par les agents eux-mêmes des 50% restant appelée : cotisation d’équilibre avec une part individuelle forfaitaire équivalente à 20 % de la cotisation d’équilibre et une part individuelle solidaire représentant environ 30 % de la cotisation d’équilibre, calculée en fonction de la rémunération du bénéficiaire actif, prise dans la limite d’un plafond annuel de la Sécurité sociale.

Mécanismes de solidarité

• Ancien régime : selon l’article 1 de l’Arrêté du 19 décembre 2007 relatif à la répartition de la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, le mécanisme de solidarité était les suivants : un montant de transferts intergénérationnels égal à la somme des écarts constatés, pour chacun des adhérents ou souscripteurs retraités bénéficiaires et pour les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne et les risques liés à la maternité, entre les prestations versées et les cotisations correspondantes ; un montant de transferts familiaux égal à la somme des écarts constatés, pour chacun des ayants droit des adhérents ou souscripteurs bénéficiaires et pour les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne et les risques liés à la maternité, entre les prestations versées et les cotisations correspondantes.
• Nouveau régime : dispositif de solidarité pour les anciens agents non retraités, inspiré du dispositif de portabilité applicable aux salariés de droit privé. Les anciens agents, demandeurs d’emploi indemnisés, conserveront leur adhésion aux contrats collectifs, pour les mêmes garanties et à titre gratuit. La durée du maintien de cette adhésion sera, en principe, égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite de la période d’indemnisation par l’assurance chômage et sans excéder 12 mois. Une partie des cotisations des retraités pourra être prise en charge par un fonds d’aide financé par une cotisation additionnelle de 2 % des cotisations hors taxe acquittées par les bénéficiaires.

Cotisations – Nouvelle réglementation

Fonction publique d’Etat : quelle spécificité

Pour la fonction publique d’Etat, le décret no 2022-633 du 22 avril 2022 apporte des précisions quant à la répartition de la prise en charge de la cotisation du bénéficiaire actif :

• 50% de la cotisation d’équilibre prise en charge par l’employeur ;
• 50% de la cotisation à la charge du bénéficiaire :
  • une part individuelle forfaitaire équivalente à 20 % de la cotisation d’équilibre ;
  • une part individuelle solidaire (en fonction de la rémunération du bénéficiaire actif) représentant environ 30 % de la cotisation d’équilibre.

Indemnisations et remboursements

Qui peut bénéficier ?

Le décret n° 2021-1164 du 8 septembre 2021, énumère, dans son article 1 :

• les fonctionnaires titulaires et stagiaires ;
• les personnels contractuels de droit public ou de droit privé relevant du Code du travail ;
• les apprentis ;
• les personnels enseignants et de documentation des établissements d’enseignement privés sous contrat d’association relevant du Code de l’éducation.

Comme évoqué précédemment dans l’analyse de la démographie, l’assureur doit veiller à intégrer l’effet d’antisélection issu de la diversité des profils des bénéficiaires du régime.

Conditions d’éligibilité

Les situations dans lesquelles le versement du remboursement est possible sont listées à l’article 5 du Décret n°2021-1164 du 8 septembre 2021 relatif au remboursement d’une partie des cotisations de protection sociale complémentaire.

• en activité ;
• en détachement ou congé de mobilité ;
• en congé parental ;
• en disponibilité pour raison de santé, congé sans rémunération pour raison de santé ou tout dispositif de même nature ;
• en congé de proche aidant, congé de présence parentale et congé de solidarité familiale ;
• ou en position, situation ou congé de toute nature donnant lieu au versement d’une rémunération, d’un traitement, d’une solde, d’un salaire ou d’une prestation en espèces versée par l’employeur.

Ces différentes conditions d’éligibilité seront à intégrer dans l’évaluation de la sinistralité de la population de couverte. A noter que les cotisations des retraités sont revalorisées en accord avec la loi Evin du 31 décembre 1989 pour les 3 premières années.

Evénements couverts

Santé

Les prestations ouvertes a minima à chaque bénéficiaire de la couverture collective des frais de santé sont définies en annexe. Les organismes complémentaires avec lesquels les contrats collectifs sont conclus ne peuvent pas appliquer de délai de carence au bénéfice des prestations.

Prévoyance

Le statut des agents territoriaux prévoit des congés maladie en fonction de la durée et de la gravité de l’affection de l’agent. Chaque congé s’accompagne de règles de durée concernant les périodes où l’agent se voit verser l’intégralité de son traitement de référence (période de « plein traitement ») et où il perçoit la moitié de celui-ci (période de « demi-traitement »).

Le régime de protection sociale des fonctionnaires prévoit cinq niveaux d’incapacité pouvant s’étendre jusqu’à total huit ans : le congé maladie ordinaire Congé Maladie Ordinaire (CMO), le congé longue maladie Congé Longue Maladie (CLM), le congé longue durée Congé Longue Durée (CLD), le Citis, la disponibilité d’office Disponibilité d’Office (DO). La durée et le niveau d’indemnisation de l’employeur dépendent de chacun de ces niveaux.

Ce découpage en niveaux d’incapacité singulier auquel un niveau de remboursement est associé est spécifique au régime complémentaire de la fonction publique (qu’elle soit d’Etat, territoriale ou hospitalière).

Afin de valoriser au mieux le coût de l’incapacité, les assureurs devront être capables de définir les probabilités d’entrée et de maintien relatifs à ces cinq niveaux d’incapacité. Une analyse de l’historique, s’il existe, sera également nécessaire pour tenter d’appréhender au mieux les comportements de la population couverte.

Concernant le risque d’incapacité temporaire de travail, les garanties minimales applicables aux agents affiliés au régime général de la sécurité sociale comprennent les prestations suivantes :

Qualité de vie au travail et santé des agents

Le taux d’absentéisme s’établit à 9,5% en 2020 (10% maternité incluse) vs 9,2% en 2019 (9,8% maternité incluse). Dans les collectivités territoriales, les arrêts pour raison de santé représentent l’équivalent d’un agent absent tout au long de l’année pour un effectif total de dix employés. Variable selon les différentes natures d’absences, la gravité des arrêts poursuit son évolution à la hausse. Elle atteint 49 jours en moyenne en 2020 contre 47 jours en 2019 et s’affiche au plus haut niveau constaté.

La fréquence (nombre d’arrêts) et l’exposition (nombre d’agents absents) restent stables en 2020 par rapport à 2019 pour atteindre en 2020, 59 arrêts pour 100 agents employés. Alors qu’elle s’était stabilisée depuis la mise en place du jour de carence en 2018, la maladie ordinaire repart à la hausse en 2020 sous l’effet de la pandémie. Plus d’agents ont été absents en maladie ordinaire.

Coût des absences

Les absences pour des raisons de santé ont représenté, en 2020, pour l’employeur public un coût direct de 2 221€ par agent titulaire en collectivité territoriale. Ce coût individuel, rapporté à l’effectif d’une collectivité, permet d’estimer le coût global annuel des absences.

A l’image du constat formulé sur le taux d’absentéisme, la maladie ordinaire en représente la part la plus importante (49,5%).

L’évolution du coût dépend notamment de celle de la gravité : les arrêts les plus longs sont ceux dont le coût direct est le plus important.

L’évolution des agents (grades, échelons) impacte également le coût moyen global ; ceci pouvant s’expliquer par le fait qu’en prévoyance, les prestations sont indexées sur les revenus des agents ; celui-ci évoluant tout au long de la carrière des agents.

Annexes

Évolution des effectifs par versant de la fonction publique

Profils des âges des salariés par versant de la fonction publique en 2019

Profils des salariés par versant de la fonction publique en 2019

Garanties couvertes par le régime de frais de santé

Poste de soins [Remboursement]

• Catégorie Hospitalisation et Soins courants

  • Hospitalisation
    • Honoraires (1)
      • Praticien OPTAM/OPTAM-CO [150%]
      • Praticien non OPTAM/OPTAM-CO [130%]
    • Forfait journalier hospitalier
      • Forfait journalier hospitalier [frais réels]
    • Forfait hospitalier et frais de séjour
      • Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) – [Frais réels]
      • Frais de séjour [100%]
    • Chambre particulière (sans limitation de durée)
      • Court séjour et maternité [50 € / nuit]
      • Soins de suite [40 € / nuit]
      • Psychiatrie [45 € / nuit]
      • Ambulatoire [25 € / jour]
    • Frais d’accompagnant
      • Etablissement conventionné [38,50 € / nuit]
      • Etablissement non conventionné [25 € / nuit]
  • Soins courants
    • Honoraires médicaux
      • Consultations / Visites de médecins généralistes
        • Praticien OPTAM/OPTAM-CO [100%]
        • Praticien non OPTAM/OPTAM-CO [100%]
      • Consultations / Visites de médecins spécialistes
        • Praticien OPTAM/OPTAM-CO [150%]
        • Praticien non OPTAM/OPTAM-CO [130%]
      • Actes techniques médicaux
        • Praticien OPTAM/OPTAM-CO [150%]
        • Praticien non OPTAM/OPTAM-CO [130%]
      • Actes d’imagerie médicale
        • Praticien OPTAM/OPTAM-CO [130%]
        • Praticien non OPTAM/OPTAM-CO [100%]
    • Honoraires paramédicaux
      • Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes [100%]
      • Masseurs-kinésithérapeutes [130%]
    • Analyses et examens de laboratoire
      • Analyses et examens de laboratoire [100%]
    • Médicaments
      • Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % [100%]
      • Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % [100%]
      • Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% [100%]
      • Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) – [70 € / an]
  • Matériel médical
    • Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) – [200%]
    • Frais de transport en véhicule sanitaire
      • Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) – [100%]

• Catégorie Dentaire

  • Dentaire
    • Soins et prothèses 100% Santé (2)
      • Soins (hors 100% Santé)
        • Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)- [100%]
      • Prothèses (hors 100% Santé)
        • Panier Maîtrisé
          • Prothèses fixes (couronnes et bridges) – [375%]
          • Prothèses amovibles [375%]
          • Prothèses provisoires [375%]
          • Inlay Core [375%]
          • Inlays onlays d’obturation [150%]
        • Panier Libre
          • Prothèses fixes (couronnes et bridges) – [Dent visible : 300 %] / [Dent non visible : 250 %]
          • Prothèses amovibles [Dent visible : 300 %] / [Dent non visible : 250 %]
          • Prothèses provisoires [300%]
          • Inlay Core [200%]
          • Inlays onlays d’obturation
      • Implantologie
        • Implants [500 € / implant (limite 2 implants / an)]
        • Couronne sur implant [200 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans)]
      • Orthodontie
        • Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) – [250%]
        • Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) – [400 € / semestre]

• Catégorie Aides auditives

  • Aides auditives
    • Equipements 100% Santé (2) (3) – [Remboursement total de la dépense engagée]
    • Equipements à tarif libre (3) – [800€]

• Catégorie Optique

  • Optique
    • Equipements 100% Santé (2) – [Remboursement total de la dépense engagée]
  • Equipements à tarif libre
    • Monture [50€]
    • Verres [Cf. grille optique]
  • Autres prestations optique
    • Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) – [100 € / an]
    • Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) – [400 € / an]
  • Grille optique
    • Type de verre (remboursement par verre)
      • Verre unifocal, sphérique
        • Sphère de – 6 à + 6 – [60 €]
        • Sphère < 6 ou Sphère > 6 – [110 €]
      • Verre unifocal, sphéro-cylindrique
        • Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0 – [60 €]
        • Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 – [60 €]
        • Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 – [110 €]
        • Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6 – [110 €]
        • Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0 – [110 €]
      • Verre multifocal ou progressif sphérique
        • Sphère de – 4 à + 4 – [150 €]
        • Sphère < – 4 ou > + 4 – [200 €]
      • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
        • Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0 – [150 €]
        • Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 – [150 €]
        • Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0 – [200 €]
        • Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 – [200 €]
        • Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8 – [200 €]

• Catégorie Autres postes

  • Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale
    • Honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport – [100%]
  • Médecines additionnelles et de prévention
    • Médecine douce
      • Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue – [2 séances / an (limite 40 € / séance)]
    • Psychologue
      • Psychologue – [4 séances / an (limite 30 € / séance)]
    • Actes refusées par la sécurité Sociale
      • Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique – [80 € / an]
      • Contraception, tests de grossesse – [80 € / an]
    • Prévention
      • Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif – [183 € / acte]
      • Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale – [100%]

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques (2) Tels que définis règlementairement. (3) Le renouvellement de la prise en charge d’une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s’entend pour chaque oreille indépendamment. (4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s’effectue à hauteur du ticket modérateur.