Assurance maladie : analyse des impacts financiers des 4 scénarios du HCAAM

Cet article, initialement publié le 9 novembre 2021, a été mise à jour le 3 février 2022.

Après la publication d’une première version de son projet d’avis sur l’articulation entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire (AMC) dans lequel quatre scénarios ont été proposés, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a publié le 14 janvier son rapport définitif. Il détaille les objectifs, le contenu, les avantages, les inconvénients et les impacts financiers de ces différents scénarios. Synthèse et analyse.

Assurance maladie : synthèse des 4 scénarios envisagés

Le tableau ci-dessous présente une synthèse des quatre scénarios appuyés dans ces rapports.

*ALD : Affection longue durée – CSS : Complémentaire santé solidaire – RAC : reste à charge – SMR : service médical rendu

Quels seraient les impacts financiers de la mise en œuvre de ces scénarios ?

Scénario 1 – Améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle

Dans ce scénario, le HCAAM évoque seulement l’impact de la modification du seuil d’éligibilité de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Cette proposition vise à compenser l’augmentation des RAC et des coûts de souscription des complémentaires des personnes âgées aux revenus modestes, avec une participation forfaitaire mensuelle.

Ces impacts proviennent du rapport sur les complémentaires santé, publié par la Cour des Comptes en juin 2021  (Tableau n°20) :

^{*Note : La participation financière (PF) est de 25€ par mois pour les personnes âgées entre 60 et 69 ans et de 30€ au-delà ; coût PF + 50% : coût de l’extension avec une participation forfaitaire augmentée de 50% (37,50€ ou 45€ selon l’âge) ; coût de la PF doublée : coût de l’extension avec une participation forfaitaire doublée (50€ ou 30€ selon l’âge).}

Une ouverture de la CSS à de nouveaux adhérents devient moins coûteuse lorsque la participation forfaitaire mensuelle demandée à l’assuré devient plus importante. Cependant, cette proposition s’adresse aux personnes à revenus modestes dont les niveaux de cotisations AMC sont déjà élevés proportionnellement à leur âge.

Scénario 2 – Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée

Hypothèses

Afin de déterminer l’impact financier du scénario 2, le HCAAM a défini plusieurs hypothèses sur les garanties constitutives des socles de base, obligatoire et facultatif :

• Le panier de garanties obligatoires couvre les différents tickets modérateurs et forfaits journaliers. Il couvre également le périmètre 100% Santé pour l’optique, le dentaire et l’audiologie.
• Le panier de garanties facultatives prend en charge la part libre de la tarification, les chambres particulières et les soins hors 100% Santé.

Il prend comme hypothèse supplémentaire, mais pas des moindres, que le comportement de consommation des assurés reste inchangé.

Résultats obtenus

À partir de ces hypothèses, le HCAAM envisage différentes tarifications AMC.

• Tarification selon la catégorie socio-professionnelle (CSP) de l’assuré : salariés, indépendants, inactifs et retraités. Les retraités représentent la CSP la plus favorisée par cette réforme. Bien que leur coût (somme des primes et RAC) reste le plus élevé, ils bénéficient ici d’une remise estimée à 260€ par an (cotisation et RAC). Les autres CSP (salariés, indépendants et inactifs) portent la charge de la réforme avec un impact à la hausse.
• Tarification par tranche d’âge sur la base de sept classes d’âges. Les six premières concernent les personnes âgées de 20 à 79 ans. La septième correspond aux personnes d’au moins 80 ans. Une fois de plus, cette différenciation des paniers de soins obligatoires et supplémentaires favoriserait les personnes âgées. Le gain sur prestations après financement (AMO et AMC) par an s’étendrait de 40 à 400€ pour les personnes de plus de 60 ans. A contrario, pour les plus jeunes (20 à 59 ans), l’effet de la réforme varierait de -150 à -90€ selon la classe d’âge. Ce scénario opère ainsi un transfert générationnel des dépenses initiales des personnes âgées vers les plus jeunes.

L’augmentation des primes observée impacte de facto la participation de l’employeur. Cette augmentation évolue selon le nombre de salariés de l’entreprise.

Notre avis

Ce scénario avantage clairement les retraités. Cependant, les résultats présentés reposent sur l’hypothèse forte d’une consommation inchangée. Cette hypothèse n’est pas souvent avérée en réalité. Des personnes dont le niveau de remboursement s’améliore pour des coûts réduits risquent de consommer davantage.

Pandémie de Covid-19 et 100% Santé – Etude des impacts sur la tarification des régimes collectifs

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Scénario 3 – Augmentation des taux de remboursement de la Sécurité sociale

Ce scénario entend généraliser le dispositif ALD. Il prévoit notamment la suppression des tickets modérateurs et la prise en charge des forfaits journaliers hospitaliers.

Hypothèses

Les simulations du HCAAM font l’hypothèse de comportements de recours aux soins des assurés inchangés.

Résultats obtenus

Impact AMO

Ce scénario conduirait à une augmentation de 19 Mds d’euros des remboursements supportés par l’AMO : 47% en soins de ville, 18% en dépenses hospitalières, 24% en médicaments (65%, 30% et 15%) et le reste en soins conservateurs dentaires et en actes 100% Santé optique, prothèses dentaires et audiologie.

La suppression des tickets modérateurs pour les soins de ville constitue la poche de dépenses la plus importante pour l’AMO. Soit 47% du financement total. Ce coût pourrait être réduit à 17,4 Mds d’euros si les franchises et participations forfaitaires en ville (1,4 Md d’euros en 2017) étaient maintenues.

Impact AMC

Le marché de la complémentaire se répartit sur deux types de contrats : les contrats individuels, facultatifs, et les contrats collectifs, obligatoires depuis l’Accord national interprofessionnel (ANI) de 2013. Ils proposent des garanties régies par le cahier des charges des contrats responsables et solidaires.

Les contrats individuels couvrent majoritairement les retraités et les travailleurs non-salariés. Les contrats collectifs s’adressent aux salariés.

L’extension du champ d’intervention de l’AMO aurait pour conséquences la contraction du marché de la complémentaire santé. Avec deux effets sous-jacents :

• La réduction mécanique du champ d’intervention de l’AMC, sous l’effet du basculement dans le champ de la Sécurité sociale de remboursements aujourd’hui assurés par les OC, comme la prise en charge des tickets modérateurs ;
• La désaffiliation d’assurés et d’entreprises qui ne trouveraient plus utile de souscrire une assurance complémentaire santé, considérant les garanties AMO comme suffisantes.

Deux nouvelles hypothèses s’ajoutent ainsi aux précédentes :

• 20 % des individus aujourd’hui couverts par un contrat d’entreprise ne le seraient plus,
• 70 % des individus aujourd’hui couverts par un contrat individuel se désaffilieraient. Ces contrats passeraient sous la bannière de l’AMO.

Sur la base de ces hypothèses, la contraction du marché, exprimée en chiffre d’affaires (hors TSA), atteindrait 27 Mds d’euros.

Les travaux du HCAAM mettent également en évidence le profil des assurés à qui cette réforme profiterait le plus. Il compare les RAC moyens par an et par classe d’âge, avant et après la réforme. D’un point de vue général, le RAC diminue drastiquement après application de cette réforme. Il est d’autant plus bénéfique pour les personnes âgées de 60 ans et plus. Pour cette classe d’âce, le RAC est divisé par deux ou plus.

Parallèlement, le HCAAM évalue à 5,4 Mds d’euros le gain sur les frais de gestion : frais de gestion, d’acquisition, d’administration, marges etc. Ceci grâce aux charges évitées pour les assurés et les employeurs.

Deux scénarios de redistribution de ces gains sont proposés :

• Scénario 1 : répartition mécanique des gains entre les catégories d’acteurs. Ici chaque catégorie de ménage percevrait les économies de charges de gestion et autres charges, correspondant à son statut d’occupation (salarié, inactif, retraité, indépendant, etc.).
• Scénario 2 : allocation des gains majoritairement à destination des retraités et des inactifs.

Le scénario 1 conduit à une hausse des prélèvements obligatoires pour les personnes âgées. Le scénario 2 redistribue l’essentiel des gains aux retraités et inactifs et n’en laisse pas une partie aux indépendants.

Le HCAAM a également étudié les effets par classe d’âge et décile de niveau de vie dans chacun des deux scénarios.

Dans chacun des scénarios, la réforme a un effet positif sur l’ensemble des classes d’âge. Cet effet est plus marqué pour les personnes âgées. Le bénéfice est supérieur dans le cadre du scénario 2.

Du point de vue des niveaux de vie, les deux scénarios sont bénéfiques pour les populations des déciles de plus faible niveau de vie. Le différentiel est plus favorable dans le scénario 2. Le gain est de 110€ dans le scénario 1 contre 140€ dans le scénario 2 pour le décile de plus faible niveau de vie. La réforme profiterait donc aux personnes âgées et à plus de la moitié de la population, notamment ceux dont le niveau de vie est le plus faible.

Le taux d’effort

Le taux d’effort correspond à l’ensemble des dépenses de santé payées par un ménage (somme des RAC finaux, cotisations AMC, financements AMO) rapporté au revenu disponible avant intervention de l’AMO.

Quel que soit le scénario retenu, le taux d’effort moyen diminue fortement pour les ménages modestes. Il augmente légèrement pour les plus aisés. Pour le second décile de niveau de vie, le taux d’effort initial moyen atteint 15,3%, contre 12,7% dans le scénario 1 et 12,5% dans le scénario 2.

Notre avis

La mise en place d’un tel dispositif aurait de lourdes conséquences sur les prestations de l’AMO. Les gains obtenus par la baisse des frais de gestion sur la partie complémentaire pourraient bénéficier aux personnes plus âgées et aux revenus plus modestes.

Ce dispositif ne serait pas favorable aux OCAM qui ne pourraient proposer que des garanties avec RAC présentant une forte antisélection (Optique, Dentaire, Audiologie). L’antisélection risque d’augmenter les tarifs AMC, limitant l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes. Resteront en portefeuille ceux dont la consommation risque d’être d’autant plus conséquente (« mauvais risque »). A noter : certaines garanties ne sont pas assurables seules. Ce scénario limite la mutualisation des risques couverts.

Comme dans le scénario 2, les hypothèses sont discutables, notamment le comportement de consommation inchangé et les pourcentages de désaffiliation des assurés à un contrat complémentaire.

Impact de la pandémie Covid-19 et du 100% santé sur les contrats santé individuels

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Scénario 4 – Décroisement entre les domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances complémentaires

Ce scénario redéfinit les champs d’intervention de l’AMO et de l’AMC. Il opte pour une segmentation par poste de dépenses : création d’un panier public et d’un panier privé.

Hypothèses

Les simulations du HCAAM s’appuient sur les hypothèses suivantes :

• Construction de deux paniers :
  • Un panier public, composé de soins déjà pris en charge par l’AMO en dehors de l’optique, le dentaire et l’audiologie, avec les médicaments à SMR élevé. Remboursement à hauteur de 100% du tarif opposable, sans intervention AMC.
  • Panier privé, présentant des garanties pour l’optique, les soins et prothèses dentaires, les audioprothèses, les médicaments à SMR faible ou modéré.
• Maintien de la CSS.
• Consommation de soins et souscription d’assurance inchangées.

Deux hypothèses sont testées :

• Hypothèse 1 : déremboursement de la totalité des médicaments à 65 % hors ALD ;
• Hypothèse 2 : prise en charge intégrale de l’ensemble des médicaments à 65 % dans le panier public.

Résultats obtenus

Dans le cadre de l’hypothèse 1, l’effet sur le financement AMO (+2,7 Mds d’euros) se répartit de la façon suivante :

Ainsi, le choix de maintenir le remboursement des médicaments à 65% a de lourdes conséquences sur le financement de l’AMO.

Dans l’hypothèse 1 (déremboursement des médicaments à 65% hors ALD) :

• Le RAC moyen diminue pour presque l’ensemble des classes d’âge, excepté les 10-19 ans qui subiraient une augmentation de 21€.
• La diminution du RAC est plus importante pour les personnes âgées d’au moins 70 ans : -92€ pour les 70 -79 ans et -218€ pour les personnes de 80 ans et plus. Cette réforme serait donc bénéfique pour les personnes âgées.

La construction de panier publique et panier privé modifie la composition des RAC. Avec la réforme, les RAC sur les dépenses hospitalières sont considérablement réduits. Demeurent principalement en RAC les dépassements d’honoraires, franchises de médicaments, actes optiques et dentaires.

De plus, pour les 5 % des assurés qui subissent les RAC les plus lourds, le RAC moyen s’alourdirait. Il passerait de 3000 euros dans la situation initiale, à 3500 euros dans ce scénario de décroisement.

Les calculs du HCAAM établissent que le scénario de décroisement retenu diminue les RAC de manière significative à partir de 70 ans. Ainsi, le scénario de financement utilisé dans les simulations prévoit une contribution supérieure (via la CSG) des retraités. Ceci pour limiter ces transferts entre classes d’âge.

L’étude par CSP montre que la réforme bénéficierait notamment aux inactifs et retraités, populations les plus consommatrices de prestations santé. Elles gagneraient en moyenne entre 10 et 20 euros par an. En revanche l’impact sur les catégories restantes est nul.

Du point de vue des classes d’âge, les personnes de 80 ans et plus sont les grandes bénéficiaires de cette réforme, avec un gain moyen annuel de 170 euros. En effet, leurs cotisations AMC diminuent du fait de la baisse des risques à assurer. La tranche des 60-79 ans ne profiterait pas des mêmes gains : l’effet estimé est de -70 euros pour les 60-69 ans et nul pour les 70-79 ans.

Ce scénario démontre également une solidarité avec les personnes aux niveaux de vie modestes. Ces déciles de la population bénéficient en effet dans cette réforme d’un léger gain. Les déciles les plus riches en subiraient une faible perte : +10 euros sur le premier décile contre -50 euros sur le dernier décile.

Notre avis

L’étude d’impact a montré que la mise en application d’une telle réforme bénéficierait aux personnes plus âgées et aux populations à revenus modestes. Néanmoins, elle impliquerait des conséquences non négligeables. Parmi elles :

• Une diminution du nombre de détenteurs d’AMC ;
• Un effet d’antisélection accentué sur les postes du panier privé pour lesquels cet effet était déjà constaté avant la réforme ;
• Une baisse de marché de l’assurance privée ;
• Une possible inégalité d’accès aux soins pour les personnes n’ayant pas les moyens de souscrire à une complémentaire.

Conclusion

Les résultats quantitatifs estimés par le HCAAM sont significatifs.  Néanmoins ils reposent sur des hypothèses qui ne sont pas toujours réalistes. Prenons l’exemple de l’hypothèse du comportement de consommation inchangé après la mise en application d’une réforme. Celle-ci est sujette à questionnement. Est-il envisageable de considérer que des assurés ne changent pas leurs habitudes de consommation lorsque leurs paniers de soins évoluent ? Cette hypothèse remet en question l’un des principes essentiels de l’assurance : l’aléa moral.

À date nous savons, à travers les débats autour du scénario 3, que le gouvernement a décidé d’écarter sa mise en œuvre pour cause d’un financement qui serait trop coûteux.

En revanche, le gouvernement ne s’est pour le moment pas encore prononcé au sujet des trois autres scénarios. Le sujet s’invitera-t-il dans la campagne présidentielle ? Affaire à suivre.

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Pour rappel:

Synthèse des principales propositions des quatre scénarios de réforme

Scénario 1 – Améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle  

Ce scénario corrige les limites du système actuel, en particulier la complexité du système de remboursement (articulation entre les différents acteurs), les inégalités des ménages face au reste à charge, le coût que représente une AMC pour les retraités, tout en conservant les rôles actuels de chacune des contreparties, le régime obligatoire et le régime complémentaire. Les propositions faites dans ce scénario ont pour objectif d’améliorer la couverture par l’AMO en utilisant des règles plus justes et plus simples. Ces règles sont les suivantes :  

• Mise en place d’un « bouclier sanitaire » par plafonnement du reste à charge (RAC) annuel des assurés sur des soins à reste à charge important. Selon le HCAAM, ce mécanisme permettrait une meilleure prise en charge des soins à coût élevé et une diminution du renoncement aux soins ; 
• Revue des règles de participation financière pour les dépenses de ville et hospitalières : objectif de simplification et d’harmonisation ; 
• Elargissement du plafond d’éligibilité de la Complémentaire santé solidaire (CSS) au-delà d’un certain âge pour une couverture plus juste des retraités qui prennent en charge l’intégralité des cotisations de leur complémentaire santé ; 
• Amélioration des conditions d’accès à une couverture collective complémentaire pour les salariés les plus précaires (généralisation de l’Accord national interprofessionnel de 2013) et proposition d’une couverture individuelle systématique avec participation de l’employeur pour les travailleurs ne disposant pas d’un contrat collectif. 

Scénario 2 – Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée

Ce scénario étend la couverture complémentaire santé obligatoire à tous les résidents français.  

La complémentaire santé serait dans ce cadre reconnue comme Service d’intérêt économique général (SIEG). Les organismes complémentaires interviendraient dans le cadre d’une mission sous obligation de service public. Un panier de garanties obligatoires serait défini. Il serait laissé aux organismes complémentaires la liberté de proposer d’autres garanties optionnelles régies par les règles prudentielles déjà connues. Mais également d’autres règles additives afin d’éviter un niveau de cotisations trop important. 

Dans ce cadre, la participation des employeurs à 50% minimum, la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), les contrats responsables, l’exonération des cotisations patronales et le dispositif Madelin seraient maintenus. 

En revanche, différents types de tarification seraient envisagés, allant d’un tarif libre à un tarif commun à tous les assurés et ne dépendant plus de l’âge.  

Scénario 3 – Extension du champ d’intervention de la sécurité sociale

Ce scénario, aussi appelé « Grande Sécu », étend le champ d’intervention de l’AMO par accroissement des taux de remboursement de la Sécurité sociale. Les personnes en situation d’Affection longue durée (ALD) connaissent déjà une prise en charge à 100% du tarif conventionnel par l’AMO sur un ensemble de soins. 

Ce scénario préconise : 

• La suppression du ticket modérateur sur l’ensemble des soins, qui permet de simplifier la rémunération des professionnels de santé et de gestion des prestations ; 
• La prise en charge de certains forfaits comme le forfait journalier hospitalier et forfait de passage aux urgences. En revanche, les frais associés à l’utilisation d’une chambre particulière seraient laissés à la main des complémentaires ; 
• La prise en charge complète des prestations sur les paniers de soins « 100% Santé » en optique, dentaire et audiologie ; 
• La révision des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale sur certains soins pour limiter les dépassements d’honoraires et revoir la rémunération des professionnels de santé ; 
• L’amélioration et l’augmentation des actions de prévention afin d’éviter des dépenses inutiles ; 
• La généralisation du tiers-payant sur les actes remboursés intégralement par l’AMO ;  

Dans ce scénario, le dispositif des ALD n’existerait donc plus. Néamoins, la complémentaire santé solidaire (CSS) serait utilisée sur la partie dépassements d’honoraires. 

Ce scénario modifie l’implication des complémentaires dans le système de santé, même si, sur la phase transitoire, elles conserveraient la prise en charge des dépassements. Certaines obligations réglementaires qui leur sont aujourd’hui favorables pourraient être allégées. Tout comme l’obligation faite aux employeurs de souscrire à leurs salariés une couverture complémentaire (ANI 2013), les exonérations socio-fiscales des contrats collectifs ou la couverture spécifique des travailleurs indépendants et membres de la fonction publique. 

Scénario 4 – Décroisement des domaines d’intervention de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires

Ce dernier scénario prévoit de départager l’intervention de l’AMO et l’AMC selon les secteurs de dépenses. Actuellement, les organismes complémentaires interviennent notamment sur le remboursement des tickets modérateurs ou dépassements d’honoraires. De plus, une forte proportion de leurs prestations se situe sur des postes tels que l’optique, le dentaire, l’audiologie et les médicaments au Service médical rendu (SMR) faible ou modéré. 

Ce scénario repose sur une révision du schéma de remboursement entre AMO et AMC. En effet, la couverture complémentaire deviendrait une couverture supplémentaire . Les soins pris en charge par les organismes complémentaires se trouveraient à leur charge. Ils  sortiraient ainsi du panier de soin de la Sécurité sociale. En revanche, les paniers de soins actuels seraient conservés pour les bénéficiaires de la CSS dans un principe d’équité. 

Il inclut également un relâchement du cadre réglementaire qui pèse sur les contrats responsables. En conservant ainsi les axes de responsabilisation des assurés apportés par leur réglementation.